ࡱ> 9<8' bjbj4$yTdyTd 4 4   84P$;%ttttt"""$$$$$$$$&)^$9""""""$tt&$###"8tt$#"$###t@+b#p#$ %0;%#)#)#)#""#"""""$$#""";%"""")"""""""""4  H:Dichiarazione sostitutiva dellatto di notoriet (art. 47, d.P.R. n. 445/2000) Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________________ (cognome) (nome) nato/a a__________________________________________________(____) il ______________________ (luogo)(prov.) residente a_________________________________________________________________________(____) (luogo)(prov.) in via/piazza____________________________________________________________________ n. ______ (indirizzo) consapevole delle sanzioni penali previste dallart. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni false e mendaci, in qualit di genitore esercente la responsabilit genitoriale, di tutore ovvero di soggetto affidatario, ai sensi e per gli effetti del decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73, convertito con modificazioni dalla legge n. ____ del __________, sotto la propria responsabilit, DICHIARA che____________________________________________________________________________________ (cognome e nome dell alunno/a) nato/a a__________________________________________________(____) il ______________________ (luogo)(prov.) % ha effettuato le vaccinazioni obbligatorie indicate di seguito: % anti-poliomelitica; % anti-difterica; % anti-tetanica; % anti-epatite B; % anti-pertosse; % anti-Haemophilusinfluenzae tipo b; % anti-morbillo; % anti-rosolia; % anti-parotite; % anti-varicella (solo per i nati a partire dal 2017). % ha richiesto all azienda sanitaria locale di effettuare le vaccinazioni obbligatorie non attuate. (apporre una crocetta sulle caselle interessate) Il/la sottoscritto/a nel caso in cui non abbia gi provveduto si impegna a consegnare, entro il 10 marzo 2018, la documentazione comprovante quanto dichiarato. _____________________ (luogo, data) Il Dichiarante _________________________ Ai sensi dellarticolo 38, d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione sottoscritta dallinteressato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata allUfficio competente unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identit del sottoscrittore. Ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, recante Codice in materia di protezione dei dati personali, i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti e, secondo quanto previsto dallarticolo 48 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti richiesti dal decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73. Da non compilare nel caso sia s12PQR ) * + Y . 2 L    ƾƲƪƪƲƪƲƪƢƲƪƪznhr-hS5OJQJh1:OhS6OJQJh1:OhSOJQJhS6OJQJh,5OJQJh1:OOJQJhSOJQJh1:Oh1:O6OJQJh qOJQJh1:Oh1:OOJQJh1:Oh15OJQJh1:Oh1:O5OJQJ,jh4qeh4qeOJQJUmHnHtHu+2PQR * 0    $a$gd1:O $a$gdS $a$gdS FT~^`bd FGH!#&:;<ܽܵ䡘ܭ܏woc[[Shs0OJQJh~uOJQJh)yhS5OJQJh1:OOJQJhShS6OJQJh)yh q5OJQJhS6OJQJh)y6OJQJhr-h)y5OJQJh qOJQJh)yOJQJhs0hSOJQJhhS6OJQJhOJQJhSOJQJh'5OJQJ$jhr-hr-0J5OJQJU $FbdGH $a$gd q $a$gdS $d`a$gd)y$d^`a$gdr-$d^`a$gds0 $d^a$gds0!;<b dgdSgdr-$a$gds0 $a$gdS$a$gd)y $]a$gd)y $a$gd1:O< ʼh4qeh)yjh\Uh\hr-hr-OJQJUh)yhr-OJQJjhr-0JUh1:OhSOJQJhU6hs06OJQJhs06OJQJtata presentata copia del libretto di vaccinazioni vidimato dalla azienda sanitaria locale o il certificato vaccinale o unattestazione delle vaccinazioni effettuate, rilasciati dallazienda sanitaria locale.     Allegato 1 $a$gdS21h:p4qe. A!n"n#$n% w666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666 OJPJQJ_HmHnHsHtHL`L 4qeNormale dCJ_HaJmHsHtH LA L Car. predefinito paragrafoXiX 0Tabella normale4 l4a 4k 4 0 Nessun elenco ~~ 1:OGriglia tabella7:V0 db@b S0Testo nota a pi di pagina dCJaJhh S0$Testo nota a pi di pagina CarattereCJaJT&@!T S0Rimando nota a pi di paginaH*T2T )y0 Testo fumetto dCJOJQJ^JaJZAZ )y0Testo fumetto CarattereCJOJQJ^JaJ@'Q@ r-0Rimando commentoCJaJFbF r-0Testo commentodCJaJPqP r-0Testo commento CarattereCJaJDjabD r-0Soggetto commento5\\\ r-0Soggetto commento Carattere5CJ\aJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VGRU1a$N% ʣꂣKЛjVkUDRKQjg -x$s۪S#B )*81BR] a(5Wݭ\Dr⼡Y1iA_*q5n4Ҍ9eݣY~>^2~2-ep_2|k߮GAүA1%j Ȓc'v#W^ RS,Y*Z^0>R$I /x(9;!Q B)0\k&&W@?i# i !sNV?yo^OoskU1J#So~oԻxawx?_ڡљ  $f1"D?Jš,c h(rضs~a|-C8N+(()cXXv=%s[J qdFάh*I~ٸ-ۜ>V=63L-3GkJi$cMXHt) ,K1NiSIl$ܥ1f"G|dNI9(0邟2{wJ9? 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